Tema 11 - Cuidados de la piel, heridas, úlceras por presión y quemaduras

Tema

1. El sistema integumentario: base fisiológica del cuidado

La piel es el órgano más extenso del cuerpo humano y actúa como la primera barrera defensiva del organismo frente a agresiones externas. Para el Técnico en Cuidados Auxiliares de Enfermería (TCAE), el conocimiento de su estructura es fundamental para detectar alteraciones de forma precoz, cumpliendo con el principio de responsabilidad y ética profesional para lograr la máxima calidad asistencial en el Servicio Murciano de Salud (SMS).

La piel se estructura en tres capas principales:

• Epidermis: capa externa avascular. Destacan el estrato córneo y el estrato germinativo o basal, donde se produce la renovación celular y se encuentran los melanocitos.
• Dermis: capa media, rica en vasos sanguíneos, terminaciones nerviosas, glándulas sebáceas, glándulas sudoríparas y folículos pilosos. Es la responsable de la elasticidad y resistencia de la piel.
• Hipodermis: tejido celular subcutáneo compuesto principalmente por tejido adiposo, que actúa como aislante térmico y reserva energética.

El TCAE debe identificar las lesiones cutáneas durante la higiene. Las primarias aparecen sobre piel sana, como mácula, pápula, nódulo, vesícula, flictena y pústula. Las secundarias resultan de la evolución de las primarias o por causas externas, como escama, costra, úlcera, cicatriz y erosión.

2. Úlceras por presión: etiopatogenia y clasificación

Las UPP se definen técnicamente como una lesión de origen isquémico localizada en la piel y tejidos subyacentes, producida por la presión prolongada o fricción entre dos planos duros, uno perteneciente al paciente y otro externo a él, como la cama, la silla o los dispositivos. Su aparición se considera un evento adverso evitable en la mayoría de los casos, por lo que su prevención es un indicador de seguridad en el SMS.

Factores determinantes:

• Presión: fuerza ejercida perpendicularmente que colapsa los capilares y provoca isquemia tisular.
• Fricción: fuerza tangencial que actúa paralelamente a la piel, producida por roces o arrastres.
• Cizallamiento: combinación de presión y fricción, por ejemplo cuando un paciente se resbala en la cama.

Estadios de evolución técnica:

• Estadio I: eritema cutáneo que no palidece al presionar. La piel está íntegra, pero existe aviso de daño inminente.
• Estadio II: pérdida parcial del grosor de la piel que afecta a epidermis, dermis o ambas. Se manifiesta como herida superficial, abrasión o flictena.
• Estadio III: pérdida total del grosor de la piel con lesión o necrosis del tejido subcutáneo, pudiendo extenderse hacia la fascia subyacente. La grasa puede ser visible, pero no el músculo, tendón o hueso.
• Estadio IV: destrucción extensa, necrosis tisular o daño en músculo, hueso o estructuras de sostén. Es frecuente la presencia de cavernas o trayectos sinuosos.

3. Protocolo de valoración del riesgo: la escala de Norton

En el Servicio Murciano de Salud, la valoración del riesgo es obligatoria al ingreso y de forma periódica. La técnica de elección es la escala de Norton, que valora cinco parámetros puntuables del 1 al 4:

1. Estado físico: bueno, mediano, pobre, muy malo.
2. Estado mental: alerta, apático, confuso, estuporoso.
3. Actividad: ambulante, camina con ayuda, sentado, encamado.
4. Movilidad: total, disminuida, muy limitada, inmóvil.
5. Incontinencia: ninguna, ocasional, urinaria o fecal, urinaria y fecal.

Una puntuación de Norton menor de 14 indica riesgo evidente de padecer UPP y obliga a activar de inmediato los protocolos preventivos y su registro en el programa GACELA.

4. Protocolo técnico de prevención de UPP en el SMS

La prevención constituye el eje principal de la actuación del TCAE. Se estructura en cuatro niveles de intervención.

A. Cuidados específicos de la piel

• Higiene diaria con agua tibia y jabón neutro.
• Secado meticuloso por contacto, sin frotar, prestando especial atención a los pliegues cutáneos.
• Hidratación de la piel con cremas o leches hidratantes de absorción rápida.
• Aplicación de ácidos grasos hiperoxigenados (AGHO) en zonas de riesgo para favorecer la microcirculación y la resistencia de la piel.
• No realizar masajes sobre prominencias óseas ni utilizar alcoholes o colonias sobre la piel, ya que producen sequedad y vasoconstricción.

B. Control de la presión

• Plan de cambios posturales cada 2-3 horas en pacientes encamados y horario en pacientes que permanecen sentados.
• Uso de almohadas y cojines para evitar el contacto directo entre prominencias óseas.
• Uso de superficies especiales de manejo de presión (SEMP), como colchones de presión alterna.
• Mantenimiento de la lencería de cama siempre limpia, seca y libre de arrugas, mediante una correcta técnica de tendido.

C. Nutrición e hidratación

• Asegurar un aporte hídrico adecuado, si no existe contraindicación.
• Favorecer una dieta hiperproteica y rica en vitaminas A, C y E, y minerales como el zinc.

D. Protección del personal y trabajo en equipo

La movilización para prevenir UPP en pacientes dependientes debe realizarse aplicando los principios de mecánica corporal y, preferentemente, entre dos profesionales para evitar el arrastre del paciente.

5. Tratamiento de las UPP y heridas: cura en ambiente húmedo

Cuando la úlcera está presente, el objetivo es favorecer la cicatrización mediante la técnica de cura en ambiente húmedo (CAH), que mantiene unas condiciones de temperatura y humedad óptimas para la migración celular.

Fases del procedimiento técnico:

1. Limpieza: utilizar suero salino isotónico a chorro para realizar un arrastre mecánico de detritos. No utilizar antisépticos sobre el lecho de la úlcera, ya que son citotóxicos para el tejido de granulación.
2. Desbridamiento: eliminación del tejido necrótico o esfacelos. Puede ser quirúrgico, enzimático o autolítico.
3. Elección del apósito: según el estado de la úlcera.

• Alginatos: para heridas con exudado abundante.
• Hidrocoloides: para heridas con exudado leve o moderado.
• Hidrogeles: para aportar humedad a lechos secos o necróticos.
• Espumas poliméricas: para protección y absorción moderada.

6. Quemaduras: valoración y cuidados de urgencia

Las quemaduras son lesiones producidas por agentes térmicos, químicos, eléctricos o radiactivos. El TCAE debe dominar su clasificación para colaborar en la valoración de gravedad.

Clasificación por profundidad:

• Primer grado: eritema, dolor y sequedad.
• Segundo grado: aparición de flictenas o ampollas, dolor intenso y exudado.
• Tercer grado: destrucción total de la piel y anejos, con aspecto de escara negruzca o blanquecina y ausencia de dolor por destrucción nerviosa.

Clasificación por extensión: regla de los 9 de Wallace

• Cabeza y cuello: 9%.
• Cada extremidad superior: 9%.
• Tronco anterior: 18%.
• Tronco posterior: 18%.
• Cada extremidad inferior: 18%.
• Genitales: 1%.

Cuidados de urgencia:

• Enfriar la zona con agua fresca, no helada, durante 15-20 minutos.
• Nunca romper las ampollas.
• No despegar la ropa adherida a la piel.
• Cubrir con paños limpios o gasas estériles humedecidas y trasladar.

7. Marco legal y humanización en el SMS

Toda intervención en la piel debe realizarse bajo el prisma de la humanización asistencial. El paciente, al ser desvestido para una higiene o una cura de UPP, se encuentra en una situación de vulnerabilidad. Es imprescindible proteger su dignidad e intimidad mediante biombos, información previa del procedimiento y evitando exposiciones innecesarias.

Asimismo, el TCAE debe observar el secreto profesional sobre el estado físico y las patologías detectadas. El registro detallado en la historia clínica de la localización, el estadio de la úlcera y la respuesta del paciente al tratamiento asegura la continuidad de los cuidados y la seguridad del sistema.

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