Tema 03 - Documentación sanitaria clínica y no clínica. Sistemas de información utilizados en Atención Primaria y Especializada. Consentimiento informado e historia clínica electrónica SELENE y OMI-AP

Introducción

El Tema 03 reúne varios bloques que a primera vista parecen distintos, pero que en realidad forman parte del mismo circuito asistencial: la información sanitaria. En sanidad no basta con cuidar bien; también hay que registrar, organizar, conservar y transmitir correctamente la información clínica y administrativa.

Para el TCAE, este tema es importante porque conecta la práctica diaria con la seguridad jurídica, la continuidad asistencial y la coordinación entre niveles. La documentación clínica, el consentimiento informado y la historia clínica electrónica no son cuestiones ajenas al trabajo del auxiliar. Forman parte del entorno en el que desarrolla su actividad y condicionan cómo se organiza la atención.

El enfoque correcto para estudiarlo es práctico: distinguir documentación clínica y no clínica, comprender para qué sirve la historia clínica, qué significa el consentimiento informado y cómo se integran los sistemas de información en Atención Primaria y en Atención Especializada.

1. Conceptos básicos

La documentación sanitaria es el conjunto de documentos y registros que recogen información relacionada con la asistencia, la identificación, la organización o la gestión de la atención sanitaria.

Puede agruparse, de forma general, en dos grandes bloques:

• documentación sanitaria clínica
• documentación sanitaria no clínica

La primera está relacionada directamente con la asistencia y con la situación de salud del paciente. La segunda se vincula más con gestión, identificación, citaciones, admisión, archivo o relación administrativa con el sistema.

2. Documentación sanitaria clínica

La documentación clínica es el soporte que contiene datos e informaciones de carácter asistencial. Su finalidad es dejar constancia del proceso de atención, facilitar la continuidad de cuidados, coordinar profesionales y proteger derechos del paciente y del sistema.

2.1. Características de la documentación clínica

Debe ser:

• clara
• útil
• ordenada
• veraz
• accesible para los profesionales autorizados
• custodiada correctamente
• vinculada al proceso asistencial

2.2. Finalidad de la documentación clínica

• registrar la asistencia prestada
• facilitar continuidad entre profesionales y niveles
• apoyar la toma de decisiones
• garantizar seguridad del paciente
• servir como soporte legal y organizativo
• permitir seguimiento de la evolución

3. Ejemplos de documentación clínica

Dentro de la historia clínica y de la documentación asistencial pueden encontrarse, entre otros:

• anamnesis
• exploración física
• evolución clínica
• órdenes médicas
• informes de exploraciones complementarias
• informe de urgencias
• informe clínico de alta
• consentimiento informado
• registros de enfermería
• gráficos o registros de constantes
• informes de cuidados

No todos estos documentos son manejados igual por todos los profesionales, pero sí forman parte del circuito general de la documentación clínica.

4. Documentación sanitaria no clínica

La documentación sanitaria no clínica incluye documentos que no recogen directamente datos asistenciales del proceso clínico, pero que son necesarios para gestionar la atención sanitaria.

4.1. Funciones de la documentación no clínica

• identificar al paciente
• facilitar admisión y citación
• apoyar trámites administrativos
• ordenar solicitudes y archivos
• permitir acceso reglado a documentación
• sostener la organización interna del sistema

4.2. Ejemplos de documentación no clínica

Pueden incluirse, de forma orientativa:

• impresos de admisión
• solicitudes administrativas
• citaciones
• documentos de identificación
• autorizaciones de gestión
• formularios de retirada o solicitud documental
• registros administrativos no asistenciales

Lo importante en examen suele ser distinguir que no todo lo que circula en un centro sanitario forma parte de la documentación clínica.

5. Historia clínica

La historia clínica es el conjunto de documentos que contienen datos, valoraciones e informaciones sobre la situación y la evolución del paciente a lo largo de su proceso asistencial.

No es un papel aislado ni una simple ficha. Es un documento dinámico, acumulativo y esencial para la continuidad asistencial.

5.1. Funciones de la historia clínica

• recoger información relevante del paciente
• facilitar la asistencia sanitaria
• ordenar la información del proceso clínico
• permitir continuidad de cuidados
• servir de apoyo a decisiones y seguimiento
• proteger derechos del paciente y del profesional

5.2. Contenido básico de la historia clínica

Puede incluir, entre otros:

• hoja clínico-estadística
• autorización de ingreso
• informe de urgencias
• anamnesis y exploración
• evolución
• órdenes médicas
• informes complementarios
• consentimiento informado
• registros de enfermería
• gráfico de constantes
• informe de alta

5.3. Archivo, conservación y acceso

La historia clínica debe conservarse y custodiarse adecuadamente. El acceso no es libre: depende de las funciones asistenciales, de la autorización correspondiente y de los derechos reconocidos legalmente al paciente.

6. Consentimiento informado

El consentimiento informado es la conformidad libre, voluntaria y consciente del paciente, una vez recibida la información adecuada, para que tenga lugar una actuación que afecta a su salud.

6.1. Características básicas

• debe ser libre
• debe ser voluntario
• exige información previa adecuada
• corresponde al paciente
• forma parte del derecho a la autonomía

6.2. Forma del consentimiento

Como regla general, el consentimiento es verbal. Sin embargo, en determinados procedimientos debe constar por escrito.

6.3. Importancia del consentimiento informado

No es un simple papel. Es la expresión práctica del derecho del paciente a decidir sobre actuaciones que afectan a su salud.

7. Sistemas de información sanitaria

Los sistemas de información sanitaria son el conjunto de recursos y aplicaciones que permiten registrar, organizar, consultar y compartir información sanitaria y administrativa útil para la asistencia.

Su finalidad es mejorar:

• continuidad asistencial
• accesibilidad a la información
• organización del trabajo
• coordinación entre profesionales
• calidad del registro
• seguridad del paciente

8. Sistemas de información en Atención Primaria

En Atención Primaria, los sistemas de información permiten registrar actividad clínica, antecedentes, evolución, agendas, planes de cuidados, seguimiento y otros elementos del proceso asistencial.

En la documentación y recursos formativos del entorno murciano, OMI-AP aparece vinculado al trabajo de Atención Primaria, como herramienta de historia clínica electrónica y de registro asistencial en este nivel.

8.1. Qué aporta un sistema de información en AP

• organización de agendas
• registro de visitas
• acceso a antecedentes y episodios
• continuidad del seguimiento
• apoyo a planes y programas de salud
• mejora del trabajo coordinado

9. Sistemas de información en Atención Especializada

En Atención Especializada, los sistemas de información se orientan a un entorno más complejo, con hospitalización, urgencias, consultas, pruebas, evolución clínica y múltiples profesionales implicados.

En el entorno del Servicio Murciano de Salud, la documentación oficial y distintos materiales de acogida y noticias institucionales sitúan SELENE y desarrollos asociados como referencia en ámbitos hospitalarios, de especializada y de urgencias. Conviene estudiarlo con prudencia: más que aprender una definición rígida, interesa entender que se trata de herramientas de historia clínica electrónica y gestión asistencial dentro del medio hospitalario.

9.1. Qué aportan estos sistemas en especializada

• acceso a información clínica del paciente
• registro de actividad asistencial
• gestión de consultas y hospitalización
• apoyo a urgencias y cuidados
• continuidad entre dispositivos
• disponibilidad más rápida de la información

10. Historia clínica electrónica: OMI-AP y SELENE

La historia clínica electrónica es la versión digital del conjunto de documentos clínicos y asistenciales del paciente.

En el SMS, la documentación oficial y las páginas institucionales muestran que el sistema ha evolucionado hacia una mayor integración y conexión de la información sanitaria. Dentro de ese entorno:

• OMI-AP se asocia a Atención Primaria
• SELENE aparece vinculado a distintos entornos hospitalarios y de especializada

Lo importante para el examen no es entrar en detalles informáticos, sino retener tres ideas:

1. Son herramientas de historia clínica electrónica y gestión asistencial.
2. Se relacionan con niveles asistenciales distintos.
3. La tendencia del sistema es hacia la conexión e interoperabilidad de la información.

11. Portal del paciente y acceso a la información

La digitalización de la sanidad también ha ampliado el acceso del usuario a parte de su información sanitaria mediante portales y herramientas electrónicas.

Esto refuerza varias ideas del tema:

• la información clínica debe estar bien registrada
• el acceso debe hacerse de forma regulada
• la historia clínica electrónica forma parte de la relación entre paciente y sistema sanitario
• la digitalización mejora continuidad y disponibilidad de información

12. Papel del TCAE en la documentación y los sistemas de información

El TCAE no es el responsable principal de toda la documentación clínica, pero sí trabaja en un entorno donde la información registrada y el correcto uso de los circuitos documentales son esenciales.

Puede intervenir, según organización del centro y dentro de su ámbito, en:

• manejo de documentación y registros básicos
• preparación de documentación en circuitos asistenciales
• colaboración en orden y archivo funcional
• identificación correcta del paciente
• respeto a la confidencialidad
• comunicación de incidencias
• uso correcto de aplicaciones o sistemas autorizados cuando proceda

13. Confidencialidad y custodia de la información

Todo este tema debe estudiarse unido a una idea clave: la información sanitaria no puede tratarse de cualquier forma.

La documentación clínica exige:

• confidencialidad
• acceso restringido
• custodia adecuada
• uso vinculado a la asistencia o a funciones autorizadas
• respeto a la intimidad del paciente

14. Puntos calientes de examen

• La documentación sanitaria puede dividirse en clínica y no clínica.
• La documentación clínica contiene información asistencial del paciente.
• La historia clínica es un conjunto de documentos, no un único formulario.
• El consentimiento informado expresa la conformidad libre, voluntaria y consciente del paciente.
• Como regla general, el consentimiento es verbal, aunque en determinados procedimientos debe constar por escrito.
• La historia clínica debe conservarse y custodiarse adecuadamente.
• Los sistemas de información sanitaria mejoran continuidad y coordinación asistencial.
• En el entorno del SMS, OMI-AP se asocia a Atención Primaria.
• En el entorno del SMS, SELENE aparece vinculado a ámbitos hospitalarios y de especializada.
• La tendencia actual es hacia la integración y digitalización de la información clínica.

Resumen ejecutivo

Glosario de términos clave

Preguntas frecuentes de examen

Preguntas tipo test

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Fuentes

• BOE - Ley 41/2002, básica reguladora de la autonomía del paciente
• MurciaSalud - La nueva Historia Clínica Electrónica conecta todos los servicios sanitarios de la Región
• MurciaSalud - Sistema Asistencial de Atención Primaria
• MurciaSalud - Planes de cuidados en Atención Primaria. 8ª edición
• MurciaSalud - Manual de ayuda al personal de nueva incorporación 2020
• MurciaSalud - Sanidad implanta un sistema informático en las Urgencias hospitalarias
• MurciaSalud - Portal del paciente
• MurciaSalud - Solicitud de documentación clínica

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